Endoskopische Steintherapie

Eine Blasenspiegelung oder eine Harnleiterspiegelung bietet die Möglichkeit, Harnsteine zu entfernen. Bei der Blasenspiegelung geht der Arzt mit einem optischen Gerät über die Harnröhre in die Harnblase hinein und kann dort unter Sicht auf dem Monitor Maßnahmen ausführen. Zur Harnleiterspiegelung dringt der Arzt mit den Instrumenten noch höher in Richtung Niere vor. Steine bis zu einem gewissen Durchmesser können über die Spiegelung (Endoskopie) herausgezogen werden, indem sie mit einer Zange oder einem Körbchen gefasst werden. Größere Harnsteine können auch erst einmal durch unterschiedliche Methoden zertrümmert werden (z. B. Laser), um sie besser entfernen zu können.

Wann wird eine endoskopische Steintherapie durchgeführt?

Harnsteine können in vielen Fällen endoskopisch, das heißt mit einer Spiegelung, behandelt werden. Prinzipiell können Steine aus allen Bereichen des Harntraktes entfernt werden. Für Blasensteine ist eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) notwendig, für Harnleiter- oder Nierensteine muss die Spiegelung über den Harnleiter weitergeführt werden (Uretero-Renoskopie, Harnleiterspiegelung/Nierenbeckenspiegelung). Zu große Steine können nicht über eine Spiegelung entfernt werden, deshalb müssen sie vor dem Herausziehen mit anderen Mitteln zerkleinert werden (z. B. Laser). Manche großen Steine können aber nicht mit einer Spiegelung, sondern nur durch eine Operation entfernt werden. Die Steintherapie mittels Spiegelung bietet sich auch bei Patienten an, die keine Stoßwellenbehandlung (ESWL) vornehmen lassen dürfen, beispielsweise Schwangere.

Harnsteine (Nierensteine, Harnleitersteine, Harnblasensteine und Harnröhrensteine) entstehen, wenn Substanzen im Urin Kristalle bilden. Solche Substanzen sind unter anderem Calcium, Oxalat, Phosphat, Harnsäure. Am häufigsten kommen Calcium-Oxalat-Steine vor, ebenfalls nicht selten sind Calcium-Phosphat-Steine und Harnsäuresteine. Die Substanzen können kristallisieren, wenn ungünstige Verhältnisse im Urin gegeben sind, beispielsweise durch Flüssigkeitsmangel, zu einseitige Ernährung, Stoffwechselstörungen, Entzündungen oder Verlegung der Harnwege.

Solche Steine in den Harnwegen können Folgen haben. Sie können selbst eine Verlegung der Harnwege bedingen, was zu einem Aufstau von Harn und einer Erweiterung von Nierenbecken und Harnleitern führen kann. Die Steine können Koliken verursachen - typische starke und wiederholte Schmerzen in der Nierengegend. Die Niere kann geschädigt werden, und auch zu Entzündungen kann es in der Folge von Harnsteinen kommen.

Wie funktioniert die endoskopische Entfernung von Harnsteinen?

Für diese Art von Behandlung muss eine Spiegelung der Harnwege durchgeführt werden. Eine Spiegelung oder Endoskopie geschieht mit einem langen dünnen Gerät (Endoskop), welches flexibel oder zumindest teilweise biegsam (semiflexibel) ist. Dieses Spiegelungsinstrument hat an seinem Ende eine Lichtquelle zur Ausleuchtung und eine feine Kamera, die ihr Signal an einen damit verbundenen Monitor schickt. Auf diesem Monitor kann der Arzt ein bewegtes Bild aus dem Inneren der Harnwege sehen. Mit weiteren Instrumenten, die über das Endoskop eingeführt werden, kann der Arzt Behandlungsmaßnahmen durchführen. Wird nur bis zur Blase gespiegelt, so handelt es sich um eine Zystoskopie. Wenn darüber hinaus der Harnleiter (Verbindung zwischen Nierenbecken und Harnblase) gespiegelt wird, wird dies Ureteroskopie oder auch Uretero-Renoskopie (Harnleiter-Nierenbecken-Spiegelung) genannt.

Neben anderen Maßnahmen kann auch eine Steinentfernung mit einer solchen Endoskopie durchgeführt werden. Kleinere Steine können mit Instrumenten wie einer Zange, einer Schlinge (Dormia-Schlinge) oder einem Fangkorb gefasst werden und herausbefördert werden. Größere Steine müssen vor dem Eingriff oder während der Spiegelung zertrümmert werden. Vor der Endoskopie kann das mit einer Stoßwellenbehandlung (ESWL, Extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie) erfolgen. Oftmals erfolgt die Zerkleinerung erst während der Spiegelung, wozu ein Laser eingesetzt werden kann oder ein elektro-mechanisches Instrument (Lithoclast).

Welche Untersuchungen werden vor der Endoskopie durchgeführt?

Der Patient wird vom Arzt über mögliche Beschwerden und über eventuelle Vorerkrankungen befragt (Anamnese). Nach einer körperlichen Untersuchung werden eine Blutprobe und eine Urinprobe zur Analyse im Labor gewonnen. Die Steine können meist mit bildgebenden Verfahren wie Ultraschall oder Röntgen festgestellt werden. Auf diese Weise wird auch die Lage und Größe der Steine bestimmt. Gelegentlich wird eine Computertomographie (CT) durchgeführt.

Was müssen Patienten vor der Spiegelung beachten?

Mit einer akuten Harnwegsentzündung darf die Spiegelung nicht durchgeführt werden. Medikamente wie Gerinnungshemmer (Acetylsalicylsäure, Cumarine) müssen gegebenenfalls vom Arzt abgesetzt werden. Vor der Blasen- oder Harnleiterspiegelung darf der Patient mehrere Stunden lang nichts essen oder trinken.

Wie läuft die endoskopische Therapie der Harnsteine ab?

Der Patient befindet sich für die Behandlung normalerweise in der so genannten Steinschnittlage (Rückenlage mit abgewinkelten Beinen). Die Betäubung kann unterschiedlich sein: Vollnarkose, Rückenmarks-Betäubung (Spinalanästhesie) oder bei einer Blasenspiegelung auch nur durch das Betäubungsgel im Gleitmittel für die Spiegelung. Das Endoskop (Spiegelungsrohr/-schlauch) wird mit dem Gel versehen und über die Harnröhre eingeschoben, bis es in der Blase ist. Wenn der Stein im Harnleiter oder Nierenbecken sitzt, wird das Endoskop über die jeweilige Harnleiteröffnung an der Blase noch weiter nach oben geschoben. Zu große Steine werden mit Laser oder anderen Methoden erst einmal zerteilt. Die Fragmente oder der Stein werden dann mit einer Zange, einem Fangkörbchen oder einer Schlinge erfasst und herausgezogen. Sind die Steine weitgehend entfernt, kann das Endoskop wieder aus den Harnwegen gezogen werden.

Je nach dem Befund können weitere Maßnahmen erforderlich sein. Unter Umständen ist während der Spiegelung eine Durchleuchtung mit Röntgen oder Ultraschall erforderlich. Zeigt sich bei der Spiegelung, dass der Harnleiter für die Steinentfernung zu eng ist, so wird eine spezielle Schiene eingelegt und der eigentliche Eingriff erst nach zwei bis vier Wochen vorgenommen. Auch kann noch nach der Steinentfernung eine innere Schienung des Harnleiters mit einem so genannten Stent notwendig sein, welcher der Stabilisierung dient.

Welche Komplikationen können auftreten?

Die Spiegelung zur Harnsteinentfernung ist vor allem im Vergleich zu Operationen eine schonende Methode, aber es kann dennoch zu Komplikationen kommen. Das Spiegelungsgerät (Endoskop) kann die Harnwege (Harnröhre, Blase, Harnleiter, Nierenbecken) schädigen. Es ist nicht auszuschließen, dass die Wand des Harnwegs durchstoßen wird und weitere Schäden wie eine Entzündung im Bauchraum (Peritonitis) entstehen. Entzündungen in den Harnwegen sind aufgrund der Spiegelung möglich, in Ausnahmefällen können sie über die Nieren bis ins Blut gelangen (Urosepsis). Nach der Behandlung kann es zu einer Aufstauung von Urin mit Folgeschäden kommen. Nicht völlig auszuschließen ist auch ein späterer ungewollter Abgang von Harn (Inkontinenz).

Erfolgsaussichten der Steintherapie mittels Endoskopie

In den meisten Fällen können die Steine mit der Endoskopie und gegebenenfalls den Maßnahmen der Zerkleinerung beseitigt werden. Komplikationen sind allerdings ebenso möglich wie der eventuell erfolglose Versuch, den Stein herauszubefördern. Zudem können sich später erneut Harnsteine bilden, weshalb eine Vorbeugung über eine geeignete Ernährung oder Medikamente empfehlenswert ist.

Welche Behandlungsalternativen stehen zur Verfügung?

Eine Steinbehandlung kann mit einer ganzen Reihe von Methoden erfolgen. Die Harnsteine gehen gelegentlich auch ohne Behandlung oder schon durch das Trinken von viel Flüssigkeit ab. Medikamente können zusätzlich Erfolg bringen, einige Steine (Harnsäuresteine) können mit bestimmten Mitteln zur Auflösung gebracht werden (Chemolitholyse). Eine gängige Methode zur Steintherapie ist die ESWL (Extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie), bei der eine Anwendung von Stoßwellen von außen zu einer Zertrümmerung der Steine führt. Die kleinen Steinbruchteile gehen dann meist von selbst mit dem Harn ab. In einigen Fällen muss eine Operation durchgeführt werden. Die Operation kann über eine Nadel durch die Haut in die Niere erfolgen (Perkutane Nephrolitholapaxie, PNL) oder über kleine Zugänge am Bauch (Laparoskopie).